Załącznik do Zarządzenia
Nr 12/2022
Wójta Gminy Nadarzyn
z dnia 22.02.2022 r.

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ...............................................................................
Adres: ...................................................................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

                                                                      Wójt Gminy Nadarzyn
                                                                   Ul. Mszczonowska 24
                                                             05-830 Nadarzyn 

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI ARCHIWALNEJ 
Z ZASOBÓW URZĘDU GMINY NADARZYN

Na podstawie § 31 ust. 1 instrukcji archiwalnej stanowiącej załącznik Nr 6 do Instrukcji kancelaryjnej 
(Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze zm.) i Zarządzenia Nr 12/2022 zwracam się z prośbą o udostępnienie  dokumentacji w następującym zakresie:
a)	wskazanie dokumentacji, będącej przedmiotem wnioskowania o udostępnienie:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b)	informacja o nazwie komórki organizacyjnej, która wytworzyła, zgromadziła lub przekazała dokumentację: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c)	daty skrajne dokumentacji:
…………………………………………………………………………………………………
d)	cel udostępnienia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA DOKUMENTACJI:*
         dostęp do przeglądania dokumentacji 
w urzędzie	‪  kserokopia	‪  pliki komputerowe	

RODZAJ NOŚNIKA:
   nośnik elektroniczny 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
‪   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail: .......................................... 
‪   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ....................................................................... 
..........................................................................................................................................
‪   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

  
........................................................                                                                 ……………………………………..
Miejscowość, data 			  podpis wnioskodawcy 

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Klauzula informacyjna dla zbioru:
Wnioski o udostępnienie informacji publicznej

Administratorem podanych danych osobowych jest: Gmina Nadarzyn.
Inspektor ochrony danych - adres email: rodo@nadarzyn.pl 
Celem przetwarzania danych jest wypełnienie obowiązków określonych w przepisach prawa – ewidencja wniosków o udostępnienie informacji publicznej.
Podstawa prawna przetwarzania: Przetwarzanie jest niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (j.t. Dz.U. 2016 poz. 1764 ze zmianami) / Podanie danych jest dobrowolne.
Zebrane dane będą przechowywane do: przez czas określony w szczegółowych przepisach prawa.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.
Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących, narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wypełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa.