Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 27/2014 Wójta Gminy Nadarzyn z dnia 14 kwietnia 2014 roku.
………………………………………………...
Nazwisko i imię
………………………………….
Stanowisko
Oświadczenie
W związku z powierzeniem mi służbowej karty płatniczej i upoważnieniem do podejmowania z rachunku Urzędu Gminy Nadarzyn środków na realizację wydatków oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania przepisów obowiązujących w tym zakresie i ponoszenia odpowiedzialności za ich naruszenie. W szczególności zobowiązuję się do:
1)	bezpiecznego przechowywania otrzymanej z banku karty płatniczej, a przypadku jej utraty do ponoszenia odpowiedzialności materialnej za powierzone środki pieniężne,
2)	opłacania służbową kartą płatniczą wyłącznie zobowiązań Urzędu Gminy,
3)	niezwłocznego dostarczania kompletu prawidłowo opisanych dokumentów księgowych potwierdzających dokonanie transakcji opłacanych służbową kartą płatniczą,
4)	niezwłocznego zwrócenia karty do Referatu Realizacji Budżetu w przypadku utraty uprawnień do jej używania, rozwiązania stosunku pracy lub upływu terminu ważności karty.
Ponadto oświadczam, że w myśl przepisu art. 91 § 1 Kodeksu Pracy wyrażam zgodę na potrącanie z wynagrodzenia za pracę kwot nierozliczonych przy uwzględnieniu zapisów pkt 1, 2, 3.

(podpis składającego oświadczenie)